《心血管病藥品臨床綜合評(píng)價(jià)技術(shù)指南（2022年版 試行）》專家解讀

林陽(yáng) 北京安貞醫(yī)院藥事部主任、主任藥師

藥品臨床綜合評(píng)價(jià)是保障藥品回歸臨床價(jià)值，建立完善心血管病藥品供應(yīng)保障制度的重要工具。國(guó)家衛(wèi)生健康委藥物政策與基本藥物制度司委托國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心，聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委藥具管理中心、國(guó)家心血管病中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院共同制定的《心血管病藥品臨床綜合評(píng)價(jià)技術(shù)指南（2022年版 試行）》，旨在逐步完善藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作頂層設(shè)計(jì)和管理體系的同時(shí)，推動(dòng)我國(guó)心血管病藥品臨床綜合評(píng)價(jià)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、同質(zhì)化，對(duì)進(jìn)一步完善藥品臨床綜合評(píng)價(jià)技術(shù)體系，不斷滿足人民群眾的健康需求，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康中國(guó)建設(shè)具有重要意義。

一、開(kāi)展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作是保障心血管病合理用藥的必然要求

伴隨人口老齡化和健康危險(xiǎn)因素的不斷上升，心血管病已成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的重大疾病，心血管病防治行動(dòng)已作為健康中國(guó)15大行動(dòng)之一。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》顯示，心血管病已經(jīng)成為我國(guó)居民的第一位死亡原因，中國(guó)人群每5例死亡中就有2例死于心血管病。推算我國(guó)當(dāng)前有3.3億心血管病患者，其中腦卒中1300萬(wàn)，冠心病1139萬(wàn)，心力衰竭890萬(wàn)，肺源性心臟病500萬(wàn)，心房顫動(dòng)487萬(wàn)，風(fēng)濕性心臟病250萬(wàn)，先天性心臟病200萬(wàn)，下肢動(dòng)脈疾病4530萬(wàn)，高血壓2.45億，對(duì)社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。在心血管病患者的治療和綜合管理中，藥物治療貫穿始終，合理的藥物治療對(duì)改善患者預(yù)后、緩解疾病癥狀具有非常重要的作用。心血管病用藥特點(diǎn)十分明顯：一是心血管病藥品類別眾多，在《國(guó)家基本藥物目錄（2018年版）》中，心血管系統(tǒng)用藥單列一章，包括6大常用類別，在臨床應(yīng)用中具體類別、品種則更多。臨床治療中，如何個(gè)體化選擇藥物，保證合理用藥，并根據(jù)患者的病程進(jìn)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，如何在真實(shí)世界中對(duì)藥品進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)，都對(duì)醫(yī)生和藥師都提出更高的要求。二是心血管病藥品更新快，近年來(lái)陸續(xù)有眾多新機(jī)制、新品種的心血管病藥品問(wèn)世，在不同疾病領(lǐng)域發(fā)揮作用。如何選擇更具有臨床價(jià)值的藥品來(lái)滿足未滿足的健康需求，如何科學(xué)合理地對(duì)相關(guān)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保障藥品的安全有效，經(jīng)濟(jì)適宜，對(duì)各層次的管理者提出更大的挑戰(zhàn)。

二、開(kāi)展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作是提高心血管病藥事服務(wù)質(zhì)量的必然選擇

心血管病患者用藥品種多、療程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期進(jìn)行用藥管理和綜合評(píng)估，既包括對(duì)患者提供正確的臨床診治、專業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)，更包括對(duì)心血管病藥品開(kāi)展臨床綜合評(píng)價(jià)，為臨床選擇藥品與相關(guān)政策制定提供優(yōu)質(zhì)化的藥學(xué)建議。這些均對(duì)心血管病藥事服務(wù)能力建設(shè)提出了更高要求。2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》，探索慢性病長(zhǎng)期處方管理。明確提出地方衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保障水平實(shí)際情況，充分考慮藥物臨床應(yīng)用成本效益比，制定長(zhǎng)期處方適用疾病病種及長(zhǎng)期處方用藥藥品目錄，以保證用藥目錄更加具有及時(shí)性、靈活性，以滿足實(shí)際需求。在現(xiàn)實(shí)選擇中只有基于最佳證據(jù)來(lái)客觀評(píng)價(jià)心血管病藥品臨床價(jià)值，才能保障各利益相關(guān)方在面對(duì)有關(guān)決策時(shí)做出正確選擇，提高藥事服務(wù)質(zhì)量。

三、開(kāi)展心血管病藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作要遵循指南的基本要求

本技術(shù)指南緊密?chē)@《藥品臨床綜合評(píng)價(jià)管理指南（2021年版 試行）》中組織管理及實(shí)施流程要求，重點(diǎn)聚焦我國(guó)心血管病藥品臨床使用和技術(shù)評(píng)價(jià)存在的實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)參考借鑒國(guó)際心血管病藥品評(píng)價(jià)的有益做法和經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)、反復(fù)修改，最終形成本指南。基于臨床價(jià)值的藥品技術(shù)評(píng)估，重點(diǎn)圍繞安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性6個(gè)維度進(jìn)行定性及定量數(shù)據(jù)/證據(jù)整合分析。其中，安全性和有效性是評(píng)價(jià)的核心維度，除特殊情況，建議所有心血管病藥品臨床綜合評(píng)價(jià)均應(yīng)開(kāi)展藥品臨床使用的安全性和有效性評(píng)價(jià)。針對(duì)每一個(gè)評(píng)價(jià)維度，本技術(shù)指南均明確了定義、指標(biāo)選擇及測(cè)量方式。需要注意的是，根據(jù)心血管病的整體特點(diǎn)，為客觀評(píng)價(jià)心血管病藥品對(duì)患者預(yù)后的影響，本技術(shù)指南建議盡可能采用國(guó)內(nèi)外指導(dǎo)原則、診療規(guī)范及指南建議的終點(diǎn)指標(biāo)作為有效性指標(biāo)，常采用的終點(diǎn)指標(biāo)包括死亡率（例如全因死亡率、心血管死亡率等）、心血管事件發(fā)生率（心肌梗死發(fā)生率、卒中發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、血運(yùn)重建發(fā)生率等）等。

為保證對(duì)照藥品的設(shè)置合理，建議盡可能采用相同適應(yīng)證或藥理機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)治療方案推薦的藥品作為對(duì)照藥品，同時(shí)建議評(píng)價(jià)單位組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行論證，盡量反映臨床真實(shí)的用藥狀態(tài)和用藥需求。關(guān)于評(píng)價(jià)維度及指標(biāo)選擇，應(yīng)以臨床用藥需求為導(dǎo)向，明確評(píng)價(jià)重點(diǎn)，可根據(jù)評(píng)價(jià)主要目的、評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)可行性、疾病特點(diǎn)、資源情況等選擇全部或部分維度對(duì)待評(píng)藥品進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)。關(guān)于研究方法，建議采用定性與定量結(jié)合的方法，收集相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分析。進(jìn)行安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)時(shí)，建議首先采取系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述法進(jìn)行證據(jù)分析，若未滿足評(píng)價(jià)的需求，建議增加臨床研究等實(shí)證證據(jù)的收集。進(jìn)行臨床研究等證據(jù)收集時(shí)，建議首選基于醫(yī)院數(shù)據(jù)的真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究，尤其是回顧性研究等真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)。若歷史數(shù)據(jù)未能滿足需求，可開(kāi)展前瞻的觀察性或干預(yù)性研究（如臨床試驗(yàn)研究）。最后，基于多準(zhǔn)則決策分析進(jìn)行藥品綜合價(jià)值判斷。本技術(shù)指南提供了藥品多維度價(jià)值判斷操作的參考流程，并參考《藥品臨床綜合評(píng)價(jià)管理指南（2021年版 試行）》形成了A、B、C、D四類不同強(qiáng)度的推薦意見(jiàn)。

下一步，在國(guó)家衛(wèi)生健康委藥政司的統(tǒng)一指導(dǎo)下，承擔(dān)國(guó)家及省級(jí)藥品臨床綜合評(píng)價(jià)任務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)搭建本機(jī)構(gòu)藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作團(tuán)隊(duì)，結(jié)合基礎(chǔ)積累、技術(shù)特長(zhǎng)和臨床用藥需求，開(kāi)展心血管病用藥的持續(xù)性綜合評(píng)價(jià)，制定評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用轉(zhuǎn)化可行路徑，積極配合和參與國(guó)家及區(qū)域?qū)用娼Y(jié)果轉(zhuǎn)化。共同推動(dòng)藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作規(guī)范發(fā)展。